Bulletin d’adhésion à l’association AVEP

Pour devenir membre, merci de remplir ce formulaire d’adhésion :
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Informations

Nom (obligatoire)

Prénom (obligatoire)

Adresse

Code postal

Téléphone

Email (obligatoire)

Date de naissance

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Questions

Etes-vous volontaire pour témoigner sur votre vécu
personnel ?
 Oui Non

Autorisez-vous l’AVEP à publier votre témoignage personnel sur son site ?
 Oui Non

Autorisez-vous l’AVEP à faire figurer vos coordonnées sur une liste de volontaires pour témoigner ?
 Oui Non

Quelle est la cause de votre embolie ?


* En cas de phlébite, pourriez-vous indiquez s’il s’agissait d’un premier cas ?
** En cas de chirurgie, pourriez-vous préciser le type d’intervention ?
*** En cas de prise de pilule, pourriez-vous préciser le type de pilule et le temps de prise ?
****Si votre embolie à pour cause d’autres facteurs, pourriez-vous précisez lesquels ?

Lieu

Observations

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Etes-vous porteur d’une maladie de l’hémostase ?
(Ajouter des observations suivant les facteurs correspondant si vous êtes porteurs de maladie de l’hémostase)

Antithrombine III

Système Protéine C

Thrombomoduline

Facteur Leiden V

Mutation G20210A de la prothrombine (facteur Leiden II)

Plasminogène

Facteur VII

Facteur VIII

Facteur XII

Autres

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Signature (par exemple votre nom)

(Ces informations nous servirons à vous répondre. Aucune utilisation abusive)


COUTS D’ADHESION

Coût de l’adhésion 2017.
Cotisation minimum adulte salarié : 15 €
Cotisation minimum étudiant / chômeur : 15 €

Pour valider votre demande d’adhésion, veuillez nous retourner votre cotisation :
– par PAIEMENT EN LIGNE à cette adresse : https://www.apayer.fr/avep
ou
– par CHEQUE à l’adresse ci-dessous. (Votre chèque doit être libellé à l’ordre de l’A.V.E.P.)
A.V.E.P.
74 route de Chavanne,
42400 SAINT-CHAMOND

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